domingo, 28 de junho de 2009

Alternativas para Histerectomia segundo ACOG

O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) publicou em agosto de 2008 um Boletim Prático ACOG sobre "Alternativas para Histerectomia no Controle de Leiomiomas".

Este boletim tem a finalidade de orientar ginecologisas e obstetras no tratamento dos miomas uterinos sem a retirada do útero.

Algumas citações do Boletim Prático são:

"Ao escolher uma alternativa para a histerectomia, tanto a segurança quanto a eficácia devem ser consideradas para cada tratamento. Deve-se reconhecer que todas as alternativas para a histerectomia possibilitam que novos leiomiomas se formem, e a pré-existência de leiomiomas pequenos ou não-detectados pode apresentar um crescimento significativo, necessitando de um outro tratamento. O risco de recorrência deve ser ponderado em relação aos potenciais benefícios de procedimentos que preservam o útero, tais como taxas diminuídas de morbidade e fertilidade continuada. No entanto, as complicações relativas ao procedimento podem raramente levar a uma histerectomia imprevista."

"Os dados são limitados sobre os efeitos do tratamento de leiomiomas com estrogênio e progestina. O tratamento com estrogênio e progestina, geralmente através de contraceptivos orais, podem controlar os sintomas de sangramento sem o estímulo de crescimento de leiomioma futuramente. No entanto, estudos de terapia com progestina demonstraram resultados contraditórios."

"Os efeitos dos antagonistas de GnRH são temporários, com crescimento recorrente gradual de leiomiomas para o tamanho anterior alguns meses após encerrado o tratamento. Além disso, os sintomas significativos da pseudo-menopausa e impacto adverso do hipoestrogenismo induzido na densidade do osso limitam seu uso sugerido a não mais do que 6 meses sem terapia de reposição."

"Para as mulheres que desejam a preservação do útero, a miomectomia pode ser uma opção. O objetivo do procedimento de miomectomia é remover os leiomiomas visíveis e acessíveis e depois reconstruir o útero. Tradicionalmente, a maioria das miomectomias são realizadas por meio de laparotomia; no entanto, opções endoscópicas têm sido cada vez mais utilizadas."

"Experiência clínica e resultados agrupados de numerosos estudos pequenos sugerem que a miomectomia abdominal melhora de maneira significativa os sintomas da menorragia (resolução 81% geral; faixa 40-93%), com resultados semelhantes para resolução da pressão pélvica (29). Sendo assim, a miomectomia abdominal é uma opção segura e eficaz para o tratamento de mulheres com leiomiomas sintomáticos."

"Um outro risco de miomectomia é a possibilidade de submeter-se a uma histerectomia inesperada por complicações intra-operatórias. Esse risco parece ser baixo (menos de 1%), mesmo quando o tamanho do útero é substancial (28, 34-37). A perda sanguínea e o risco de transfusão podem ser aumentados com úteros maiores (28, 37)."

"A miomectomia endoscópica é uma opção de tratamento para algumas mulheres (38). A miomectomia laparoscópica minimiza o tamanho da incisão abdominal, resultando em uma recuperação pós-operatória mais rápida. Devido ao fato de a natureza da dissecação e suturação, é tipicamente exigida uma expertise cirúrgica especial. (...) Existe um número de séries de casos de miomectomias laparoscópicas, o maior deles relatando mais de 2000 pacientes durante um período de 6 anos (39). Essas coortes relatam taxas de complicação gerais entre 8% e 11%, com taxas de gravidez subsequentes entre 57% e 69% (39, 40)."

"A miomectomia histeroscópica é um método aceito para o controle do sangramento uterino anormal causado por leiomiomas submucosos. (...) Estudos apontaram remoção bem sucedida do leiomioma na histeroscopia inicial em uma taxa de 65-100%, com alcance maior de 85-95% (51). Uma cirurgia subsequente é necessária em aproximadamente 5-15% dos casos, e a maioria desses casos envolve um segundo procedimento de histeroscopia."

" O estudo clínico randomizado A Embolização das Artérias Uterinas no Tratamento de Tumores Fibróides Uterinos Sintomáticos (EMMY) comparou a embolização das artérias uterinas com a histerectomia abdominal total. Nesse estudo clínico, os pacientes submetidos à embolização das artérias uterinas sofreram significativamente menos dor durante as primeiras 24 horas pós-operatórias e retornaram ao trabalho mais cedo (28,1 versus 63,4 dias) do que pacientes submetidos à histerectomia (54). As taxas de complicações maiores foram similares, 4,9% para embolização das artérias do útero, e 2,7% para histerectomia. Complicações menores, tais como corrimento vaginal, expulsão de leiomioma e hematoma foram maiores dentre o grupo que se submeteram a embolização das artérias uterinas em comparação com aqueles que se submeteram a histerectomia (58% versus 40%), bem como taxas de readmissão maiores para aqueles que se submeteram a embolização das artérias uterinas (11,1% versus 0%) (55)."

"Com base em resultados a curto e a longo prazo, a embolização das artérias uterinas é uma opção segura e eficaz para mulheres apropriadamente selecionadas que desejam manter seus úteros. As mulheres que desejam submeter-se à embolização das artérias uterinas devem passar por uma avaliação meticulosa com um obstetra-ginecologista para ajudar a facilitar a colaboração máxima com os radiologistas intervencionais e garantir a adequabilidade da terapia, levando em conta os desejos reprodutivos da paciente."

"Considerando que os estudos a curto prazo apresentam segurança e eficácia, os estudos a longo prazo são necessários para discernir se a vantagem minimamente invasiva da cirurgia por ultra-som focalizado guiado por MRI irá levar a resultados duradouros além de 24 meses."

"Leiomiomas intramurais e submucosos podem causar distorção da cavidade uterina ou obstrução de óstio tubal ou do canal cervical e, dessa forma, podem afetar a fertilidade ou acarretar complicações durante a gravidez (88-90). Quando as miomectomias abdominais foram realizadas em mulheres com infertilidade de outra forma inexplicada, as taxas de gravidez subsequentes foram relatadas como sendo 40-60% após 1-2 anos (29, 91-93)."

"Alguns cirurgiões acreditam que uma miomectomia profilática pode ser apropriada para selecionar mulheres com leiomiomas grandes que desejam preservar sua fertilidade futura. Com um cirurgião experiente, a evidência demonstra que a taxa de complicação da miomectomia é baixa com tamanho de útero substancial; dessa forma, a cirurgia pode ser sensata (28, 30, 31, 34, 36)."

"Uma conduta expectante em uma paciente assintomática deve ser a norma, mas, em alguns casos, um útero leiomiomatoso assintomático pode necessitar de tratamento. (...) O diagnóstico clínico de leiomiomas de crescimento rápido não deve ser utilizado como indicação para miomectomia ou histerectomia. Se for feita uma comparação entre a prevalência de leiomiomas descobertos casualmente (1/2.000) e a taxa de mortalidade para histerectomia para doença benigna (1-1,6/1.000 para mulheres na pré-menopausa), a decisão de proceder com histerectomia para encontrar potenciais sarcomas deve ser tomada com cautela (111). Outros fatores de risco para sarcomas, incluindo avanço da idade, histórico de radiação pélvica anterior, uso de tamoxifeno, ou ter uma pré-disposição genética rara resultando em leiomiomatose hereditária e síndrome de carcinoma de células renais podem influenciar essa decisão (114). De forma alternativa, tanto a biópsia endometrial quanto o MRI parecem ser úteis no que diz respeito ao diagnóstico de sarcomas e à sua diferenciação de outras lesões intra-uterinas (115-117). Em conclusão, existe pouca evidência para suportar a histerectomia para leiomiomas assintomáticos somente para aperfeiçoar a detecção de massas anexas, para prevenir deficiência da função renal, ou para excluir malignidade."

Abaixo segue o resumo das recomendações para o tratamento dos miomas uterinos segundo o ACOG:

Resumo de Recomendações

As seguintes recomendações e conclusões são baseadas em evidência científica boa e consistente (Nível A):

* A miomectomia abdominal é uma alternativa segura e eficaz à histerectomia para o tratamento de mulheres com leiomiomas sintomáticos.

* Com base em resultados a longo e a curto prazos, a embolização das artérias uterinas é uma opção segura e eficaz para mulheres apropriadamente selecionadas que desejam manter os seus úteros.

* Os agonistas do hormônio de liberação da gonadotrofina têm mostrado que melhoram os parâmetros hematológicos, diminuem a permanência no hospital, e diminuem a perda sanguínea, o tempo de cirurgia, e a dor pós-operatória quando administrados 2-3 meses antes da cirurgia. Os benefícios do uso pré-operatório dos agonistas de GnRH devem ser considerados quanto ao seu custo e efeitos colaterais para pacientes individuais.

* Diversos estudos sugerem que a infiltração de vasopressina no miométrio diminui a perda sanguínea no momento da miomectomia.

As seguintes recomendações são baseadas em evidência científica limitada ou inconsistente (Nível B):

* O diagnóstico clínico de leiomiomas de crescimento rápido não deve ser utilizado como indicação para miomectomia ou histerectomia.

* A miomectomia histeroscópica é um método aceito para o tratamento de sangramento uterino anormal causado por leiomiomas submucosos.

As seguintes recomendações e conclusões são baseadas principalmente no consenso e opinião de especialistas (Nível C):

* Existe evidência insuficiente para suportar a histerectomia para leiomiomas assintomáticos somente para aperfeiçoar a detecção de massas anexas, para prevenir deficiência da função renal, ou para excluir malignidade.

* Os leiomiomas não devem ser considerados a causa da infertilidade, ou fator significativo da infertilidade, sem concluir um exame básico de fertilidade para avaliar a mulher e o seu parceiro.

* A terapia hormonal pode causar certo aumento modesto no tamanho do leiomioma uterino, mas não aparenta ter um impacto nos sintomas clínicos. Portanto, essa opção de tratamento não deve ser descartado para as mulheres que desejam ou precisam desse tratamento.

* O efeito da embolização das artérias uterinas na gravidez permanece pouco estudado.

16 comentários:

Rubiane Brochi disse...

Olá, sou Rubiane, tenho 28 anos, descobri o Portal do Mioma pela internet.
Estou muito preocupada, sou solteira e ainda não tive nenhum filho. Este ano descobri que tenho útero miomatoso. Gostaria por favor, de seu parecer médico como especialista em miomas para ver que caminho tomar para resolver. Aqui está o resultado da ultra-sonografia feita no dia 28/04/2010.
Em ante-verso-flexão, assimétrico, apresentando formato globoso, contornos balelados e grande volume, pela presença de três nódulos intramurais miometrais porém com abaulamento de contornos.
São hipoecóicos, heterogêneos e irregulares, medindo: 5,8 x 4,7 cm em parede ântero-fúndica; 8,88 x 7,3 cm em parede posterior, desviando eco edometrial anteriormente; 5,8 x 4,7 cm em parede ântero-lateral esquerda.
Eco endometrial medindo aproximadamente 12,5 mm de espessura.
Diâmetro do útero: longitudinal: 17,2 cm ; anteroposterior: 8,7 cm ; transversal: 11,6 cm.
Volume uterino: 907,2 cm³.
Ovários bem delineados com volume e textura normais.
Já fui ao ginecologista e o seu parecer foi a retirada do útero (histerectomia).
Será que há outra solução para quem deseja ter filhos como no meu caso? Seria possível engravidar? Seria uma gravidez de risco? Não há como eu ter um filho pelo menos e depois fazer a retirada do útero?
Aguardo urgentemente o seu parecer de médico. Desde já agradeço do fundo do coração. Que Deus te abençõe.

Anônimo disse...

Caro Dr.Zellaquet
Sempre acompanho o seu blog e procuro passar para as minhas pacientes muito do que você vem apresentando em sua matérias. Acho sua escrita muito clara e de fácil compreensão. Inclusive sempre indico seu blog para que elas possam ler também. Procurei seguir fielmente o seu blog para dispor esta matéria no meu, porém em algumas ocasiões procurei dar uma resumida para que pacientes leigas também pudessem acompanhar. Quero poder continuar acompanhando e passando para as minhas pacientes as novidades que você sempre traz em suas matérias. Parabéns.

Dr. Michel Zelaquett disse...

Muito Obrigado.
Espero sempre poder ajudar oferecendo não só orientação às suas pacientes, mas também como fonte para postagens futuras em seu blog.
Estarei sempre a disposição para qualquer esclarecimento.

Janaina disse...

Olá Drº meu nome é Janaína, e descobrir o Portal de miomas pela internet e a cerca de 1 ano atrás descobri que tenho o útero miomatoso, vou me casar no ano que vem (2011) e pretendo muito engravidar e tenho 32 anos.
Passei por 4 médicos, até que o ultimo me indicou o tratamento de embolização de miomas.
Estou muito esperançosa pois pesquisei bastante na internet sobre esse assunto, e confesso que fiquei surpreendida.
Minha duvida é a seguinte, toda mulher com o útero miomatoso pode se submeter a esse tratamento? Tenho plano de saúde, mas acho que esse tipo de tratamento não se encaixa nos planos de saude e esse tratamento os custos são muito alto?
Por favor estou ficando já neurótica com isso.

Obrigada.

Anônimo disse...

Boa tarde, Dr.Zellaquet!
Gostaria de esclarecer uma dúvida em relação ao crescimento de um leiomioma. Quando este crescimento pode ser considerado maligno? Se o mioma estiver vascularizado, pode ser considerado um tumor?
Aguardo sua resposta.
Obrigada

betbup disse...

Olá Dr. Michel Zelaquett, fiz uma ultrassonografia pélvica endovaginal hoje e o laudo foi: útero em AVF, centrado, de contornos irregulares, limites precisos, miométrio de textura acústica heterogênea, com nódulos hipoecóicos, que podem corresponder a MIOMAS: intramural, em parede corporal posterior, medindo 1,2cm; intramural/subseroso, em parede corporal posterior, 1,7cm; intramural, em parede corporal posterior, 1,4cm; intramural, em parede corporal posterior, 1,2cm; subseroso, em parede corporal posterior, 1,6cm; intramural, em parede fúndica anterior, 1,3cm; intramural, em parede fúndica anterior, 0,7cm; intramural/subseroso, em parede corporal posterior, 1,6cm; intramural, em parede corporal anterior, 0,9cm; intramural, em região ístimica corporal anterior, 0,6cm; intramural, em parede corporal anterior, 0,7cm. Endométrio com espessura de 5,1mm. TIPO indeterminado. Medidas uterinas: DL=7,9cm; DAP=4,6cm; DT:=5,6cm. Volume=105,8cm ao cubo. Só mencionei o que deu alterado. Tenho um filho de dois anos de idade e quando engravidei dele já tinha miomas, pelo menos quatro, que foi em 2008, em maio há quase dois meses atrás havia feito esse exame e constatou 7 miomas, ou seja, de lá para cá aumentou o número deles. No exame anterior havia dois cistos e por isso a ginecolgista que me atende passou um anticoncepcional, FEMIANE, para diminui-los, pelo jeito foi bom porque os cistos sumiram, agora minha preocupação é de que o anticoncepcional aumentou o número de miomas. Quero engravidar de novo. Nesse caso o que pode ser feito?
Desde já agradeço a atenção!
Atenciosamente, Beth.
Abraços!!!

Anônimo disse...

janaina rabelo disse...
olá doutor!
me chamo janaina, tenho 32 anos e perdi meu primeiro bb no dia 28 de fevereiro de 2011 e estava com 9 semanas. nao foi estudada a causa, mais descobrir tambem que tenho um mioma subseroso, na parede anterio medindo 5,3 x 4,6 cm. e gostaria de saber se se este mioma pode colar em outros orgãos ou me tornar infertil?

Anônimo disse...

Dr Michel , boa noite, em out/2010 fiz embolização de artéria uterina com útero bem volumoso, com mais de 1300cm³ com três miomas o maior com 15cm e outros dois com 3 a 4 cm,com hemorragias intensas ,quatro meses após ,conforme RM houve redução de todos os miomas e principalmente da hemorragia, meu útero tinha 1000cm³ ,em agosto o a RM mostrou aumento global do útero por múltiplos miomas ,área de reabsorção no maior deles que continuou a reduzir e continuidade na redução dos demais, enfim preciso me submeter à miomectomia,conforme já tinha sido orientada antes da embolização. Gostaria que me desse uma opinião sobre o meu caso, pois o último ginecologista com o qual passei , me disse que perdi uma ótima oportunidade de retirada dos miomas a um ano atrás , e que a embolização não era indicação para meu caso, que a chance de preservar o útero agora são mínimas , mas como ? se não tenho aquelas horríveis hemorragias de antes , o senhor atende em sp ? Tento ligar no centro de miomas para consulta mas não consigo, cai sempre em caixa postal...um útero como o meu realmente está todo destruído pelos miomas? Confesso que estou perdida, com o que diz os médicos, minha esperança era que estivesse no caminho certo ,embolização depois miomectomia , não descarto a possibilidade de fazer a cirurgia particular, se tenho mais miomas além dos três , são muito pequenos.Me dê uma orientação, o maior dos miomas(intramural) se encontra na parte superior do útero estava tranquila ,achando que se o removesse a dimensão do útero diminuiria bastante conforme o médico da embolização me informou... obs: não tenho filhos, tenho 36 anos e não quero histerectomia.

Anônimo disse...

Tenho 33 anos e estava tentando engravidar a 4 anos.Começei a tomar chá de uxi amarelo e unha de gato em agosto de 2011(tomei p 3 mesês s parar).Estou grávida de 2 mesês aleluia não sei como estão os miomas ,vou começar o pré -natal na segunda + creio q minha gravidez vai correr bem.Aconselho todas a tomar o chá pois p mim só fez bem,regulou o ciclo também beijosss!!A medicina natural as vezes vale a pena.

Safhira disse...

Boa tarde Dr.Michel,
Estou para completar 45 anos,tenho um filho e tive uma gravidez ectópica na qual perdi uma trompa.
Há 1(um) mês fiz meus exames de rotina. Preventivo,mamografia e ultrasom.E foi diagnosticado dois nódulos que são Miomas submucosos de 13mm e a Dra,me disse que preciso operar. Fiquei bastante triste,mas resolvi buscar uma segunda opinião e o outro médico me encaminhou para uma junta cirúrgica. Estou assustada e confusa.E ao ler aqui no site,percebi que não é assim obrigatóriamente a retirada de útero e tudo mais.Gostaria de melhor orientação. Pode me ajudar?
Agradeço e peço que Deus o abençoe

Safhira disse...

Boa tarde Dr.Michel,
Estou para completar 45 anos,tenho um filho e tive uma gravidez ectópica na qual perdi uma trompa.
Há 1(um) mês fiz meus exames de rotina. Preventivo,mamografia e ultrasom.E foi diagnosticado dois nódulos que são Miomas submucosos de 13mm e a Dra,me disse que preciso operar. Fiquei bastante triste,mas resolvi buscar uma segunda opinião e o outro médico me encaminhou para uma junta cirúrgica. Estou assustada e confusa.E ao ler aqui no site,percebi que não é assim obrigatóriamente a retirada de útero e tudo mais.Gostaria de melhor orientação. Pode me ajudar?
Agradeço e peço que Deus o abençoe

Dr. Michel Zelaquett disse...

Boa Tarde Safhira,
Para uma melhor complementação diagnóstica dos miomas uterinos, principalmente os miomas localizados na camada submucosa, sugerimos a realização de uma videohisteroscopia diagnóstica. Assim, poderemos avaliar a possibilidade de tratar estes miomas através de uma miomectomia por videohisteroscopia cirúrgica, ou seja, sem a necessidade de retirar o útero. E, mesmo que esta opção de tratamento não seja possível, ainda existem outras alternativas menos traumáticas do que a retirada do útero, como a embolização dos miomas.
No seu caso sugiro que você procure por especialistas no tratamento dos miomas habituados às técnicas com preservação do útero, para assim avaliar alternativas à histerectomia (retirada do útero) para tratar seus miomas.

Elaine disse...

Olá , Dr.

Gostaria de desejar os parabéns pelo seu blog. É excelente, possui uma linguagem clara e permitiu que eu tirasse muitas dúvidas sobre mioma. Minha mãe vai passar por uma histerectomia , pois o mioma dela está mais ou menos com uns 10cm (pelo menos foi assim que nos dissseram). Confesso que estou um pouco nervosa com isso, pois além disso ela está com nódulos císticos nos seios e está muito preocupada com a biópsia (e eu também, mas procuro não demonstrar). Não sei o que fazer, nem o que dizer a ela. Me sinto meio inútil e com medo, porém sem poder mostrar a ela.
Desculpe pela sessão desabafo aqui Dr. , mas é que minha mãe é uma pessoa muito sofrida e jamais pensei que iria aparecer uma barra dessas na vida dela. Não sei o que fazer. Espero que a biópsia não seja nada de mal. Obrigada.

Priscila disse...

Prezado Dr. Michael, tenho 31 anos e em 2010 descobri a presença de 2 miomas. Hoje, o maior está com 4,5 cm. Tenho feito acompanhamento de 6 em 6 meses e venho observando um aumento gradual. Por orientação médica, estou fazendo uso da pílula mercilon conti há 3 meses, com recomendação de uso durante 6 meses. De fato, ela diminuiu drasticamente o sangramento mensal, porém, tenho dúvidas quanto a diminuição ou estabilização do tamanho dos miomas. Pela sua experiência na área, o Dr. entende que, por haver a diminuição do fluxo sanguíneo, esse tratamento pode estar mascarando a inibição dos miomas? Eu posso estar perdendo tempo e nutrindo os miomas com a dose hormonal diária do anticoncepcional? Desde já. Grata.

Anônimo disse...

Olá, acabo de descobrir que tenho alguns miomas. A recomendação da médica é que seja feita a cirurgia para retirada, disse que é como uma cesária e que não há outra opção. Mas como ainda não tive filhos, tenho 31 anos, estou preocupada com o fato de tentar preservar meu útero, pois quero ser mãe ainda. Bom, resolvi procurar outras opiniões e achei seu site Dr Michel, por isso resolvi tirar essa dúvida. Bom, meu ultrassom revelou:

Miométrio heterogêneo à custa de pelo menos três imagens nodulares, hipoecogênicas, com vascularização periférica de resistência intermediária ao estudo Doppler, sugestivas de miomas, localizadas a saber:
-M1: grande imagem nodular, em parede posterior à direita, subseroso, medindo 8,6 X 6,1 X 6,6 cm, com volume 183,4 cm3;
-M2: em parede posterior, intramural, medindo 1,0 cm de diâmetro;
-M3: em parede anterior, subseroso, medindo 3,0 cm de diâmetro.

Além disso, meu útero tem as dimensões: 7,3 X 3,3 X 3,9 cm, com volume de 51,1 cm3.

Gostaria de saber sua opinião, por favor.

Muito obrigada, Sandra.

re** disse...

ola, tenho algumas duvidas referente ao meu tratamento, descobri que tenho mioma desde a minha primeira consulta ao ginecologista a 7 anos atras, hj ja com 28 anos eles ainda nao identificaram um bom tratamento e venho sofrendo com as dores e sangramentos q só vem aumento com o passar dos tempo, meu ultimo exame foi esse:
Padrao ecoestrutural do miometrio eterogenio, com presença de de imagens nodulares hipoecogenicas, sendo dois maiores na parede posterior medindo 40x38mm e 29x25mm o utero mede 111x71x74mm com volume estimado em 303 cc
ecos endometriais homogenios com esperssura de 4,0mm.
porem minha medica me indicou a injeção contracept, q tomei tem 2 meses e o sangramento continua, ja fui duas vezes na emergia e eles me mandam de volta pra casa dando anti-inflamtorios pra tomar em casa, não sei mais onde vou e quem procurar , os medicos da emergia me mandam de volta pra casa e pedem pra procurar um medico de consultorio e o medico do consultorio me passa anticoncepcionais que pra mim nao adiantam em nada, gostaria somente de uma indicação pois nao aguento mais sangrar no ultimo exame de sangue ja consta anemia, oque devo fazer ??????????

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